Trattamento chirurgico

Prima di introdurre il capitolo del trattamento chirurgico della spondilolistesi, va fatto un cenno alle possibilità di trattamento chirurgico della spondilolisi , della interruzione cioè della continuità dell'arco neurale, che è la condizione necessaria per lo svilupparsi dell'olistesi (lo scivolamento).

Indicazioni al trattamento chirurgico

Come detto dianzi, la presenza di lisi istmica della V^ vertebra lombare (la più frequentemente colpita da codesta anomalia) è molto frequente nella popolazione europea. Appare quindi necessario, per porre indicazione al suo trattamento chirurgico, provare lo stretto nesso causale tra presenza di lisi istmica e sintomatologia clinica. L'indicazione al trattamento chirurgico della spondilolistesi lombo-sacrale (L5 su S1) si pone in ragione della presenza di due elementi: l'aggravamento dello scivolamento; la sintomatologia presente, che non receda con il riposo e che si ripresenti anche in assenza di sovraccarico funzionale ripetuto. E' però necessario, prima di addentrarsi nel capitolo del trattamento chirurgico, fare una distinzione per quanto concerne l'indicazione al trattamento chirurgico della spondilolistesi nei giovani in accrescimento e nei soggetti adulti.

Nei soggetti in accrescimento l'indicazione alla chirurgia viene posta in presenza di scivolamento > al 25% - 30% in presenza di positività di segni prognostici (SPTI e PI) positivi; nei soggetti adulti invece è la presenza di sintomatologia clinica recidivante ed ingravescente, che fac porre indicazione al trattamento chirurgico.

Tecniche Chirurgiche (Spondilolistesi displastiche ed istmiche)

La Chirurgia delle spondilolistesi lombo - sacrali può essere eseguita con tecniche chirurgiche diverse, che utilizzano via di aggressione (posteriori; anteriori) e tecniche di riduzione diverse, tutte tendenti però a realizzare la stabilizzazione dello scivolamento vertebrale tramite artrodesi (fusione tra loro di due o più vertebre per mezzo di innesti ossei). Vi sono Autori che prediligono la fusione in situ (artrodesi senza riduzione dello scivolamento), mentre altri postulano la necessità di ridurre il più possibile la vertebra  scivolata nella sua posizione primitiva. Infine vi sono alcuni che, effettuata l'artrodesi, prediligono l'immobilizzazione post - operatoria (necessaria per il reggiungimento di una fusione solida) con apparecchio gessato, mentre altri scelgono di inserire dei mezzi di sintesi, che garantiscono la stabilità della riduzione raggiunta, consentendo ai pazienti la deambulazione libera da corsetti gessati.

Non pare questa la sede corretta per approfondire questo capitolo. A nostro avviso, e per la lunga esperienza maturata, riteniamo che il trattamento chirurgico debba seguire le seguenti linee guida (Fig. 1):

  • essere effettuato per via posteriore;
  • prevedere la riduzione dello scivolamento nel corso dell'intervento chirurgico (Fig. 2);
  • prevedere sempre un'artrodesi postero-laterale, associata nel corso del medesimo intervento ad un'artrodesi intersomatica (Fig. 1, 2) (realizzata cioè tra i due corpi vertebrali), qualora il disco intervertebrale sottostante alla vertebra scivolata dimostri (all'esame di Risonanza Magnetica Nucleare) chiari segni di degenerazione;
  • prevedere sempre un'osteosintesi posteriore (in grado di evitare la necessità di lunghi periodi di immobilizzazione in apparecchio gessato dopo l'intervento);
  • L'osteosintesi dovrà includere (oltre al sacro) la sola vertebra scivolata (la V^ vertebra lombare in caso di spondilolistesi L5 - S1), ma dovrà essere estesa cranialmente qualora l'esame di RMN dimostri che anche il (o i) dischi sovrastanti siano in preda ad alterazioni degenerative (Fig.3, 4);
  • Nei soggetti adulti, nei quali la resistenza meccanica dell'innesto osseo non sia certa (e si possa quindi correre il rischio di collasso dell'innesto stesso), effettuare l'artrodesi intersomatica con l'utilizzo di gabbie metalliche (in titanio) avvitate tra i due corpi vertebrali (Fig.5-6)
f1
 f2
Fig. 1 Fig. 2
f3 f4
Fig. 3
Fig. 4
f5 f6
Fig. 5 Fig. 6

Alcuni anni or sono (1996), seguendo questi concetti, abbiamo messo a punto una tecnica originale, che consente, attraverso un'aggressiona chirurgica posteriore, di effettuare la riduzione dello scivolamento, l'artrodesi "anteriore" (intersomatica) quando necessaria, ed una osteosintesi del solo Segmento di Moto (L5-S1) interessato dallo scivolamento. Questa tecnica originale è stata riportata dalla prestigiosa Enciclopedie Medico - Chirurgicale (Fig. 7).

Fig. 7

Una volta ottenuta la riduzione, si effettua, nei soggetti giovani, l'artrodesi intersomatica con l'utilizzo di un innesto osseo (prelevato dall'ala iliaca) (Fig. 8); nei soggetti adulti si inseriscono tra i due corpi vertebrali due cages zeppate di tessuto osseo (Fig. 9). L'intervento prevede quindi la rimozione del distrattore provvisorio e la sintesi con l'utilizzo di viti peduncolari (avvitare ai corpi vertebrali di L5 ed S1 e solidarizzate tra loro con due barre) (Fig. 10 e 11).


Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10  Fig. 11

Come appare chiaro dall'esempio sottostante, la riduzione, l'artrodesi intersomatica e l'osteosintesi posteriore garantiscono un buon ripristino di normali rapporti anatomici del rachide lombo - sacrale (Fig. 12, 13, 14).

  
Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14

Tecniche Chirurgiche (Spondilolistesi degenerative)

Le spondilolistesi degenerative persentano alcune peculiarità, legate all'integrità dell'arco neurale ed alla frequente concomitanza con alterazioni degenerative dei Segmenti di Moto adiacenti. I livelli più di frequente interessati sono quelli L3 - L4 ed L4 - L5 e la tecnica chirurgica utilizzata non si discosta da quanto descritto per le olistesi lombo - sacrali dei soggetti adulti (Fig. 15, 16). In questi pazienti sono spesso presenti alterazioni degenerative dei Segmenti di Moto contigui alla sede dell'olistesi. Per tale ragione è necessario valutare attentamente la situazione dei dischi vicini, per non incorrere nel rischio di lasciare "liberi" dischi degenerati in prossimità del tratto sottoposto ad artrodesi.


Fig.15 Fig. 16

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