Cifosi vertebrali

Questo capitolo approfondisce le problematiche connesse alle alterazioni dell'assetto fisiologico, che la colonna vertebrale presenta sul piano sagittale (se viene cioè vista di lato). Di questo aspetto si è già accennato nel capitolo di introduzione della scoliosi.

Concetti Generali

Nel corso dell'evoluzione della specie umana, la stazione bipede (eretta) rappresenta una peculiarità unica. Essa ha condizionato il formarsi nell'uomo di sinuosità della colonna vertebrale, che rispondono alle necessità dettate dall'assorbimento dei carichi, che gravano sulla colonna stessa come pure delle peculiarità legate alla visione verso l'avanti (capo eretto). Queste curve fisiologiche, che la colonna presenta se esaminata di lato, (lordosi cervicale, cifosi toracica, lordosi lombare, cifosi sacrale) sono di entità variabile pur all'interno di un intervallo, che consideriamo di normalità. In altre parole non tutti i soggetti hanno la medesima cifosi toracica, lordosi lombare, etc. (Fig. 1, 2).

assetto colonna
 
Fig. 1
Fig. 2

Le alterazioni patologiche possono essere classificate in tre sottogruppi: l'incremento (oltre i limiti di normalità) delle curve fisiologiche (e tale incremento interessa specialmente la cifosi toracica); il sovvertimento completo dell'assetto sagittale (inversione delle curve fisiologiche o sbilanciamento globale del rachide); le così dette Cifosi Angolari (che possono essere di natura congenita oppure acquisita). Le prime due forme colpiscono, in genere, due fascie differenti di età: la prima è più di frequente appannaggio dell'età di accrescimento; la seconda dell'età adulta ed anziana (spesso accompagnata da deviazioni vertebrali sul piano frontale (scoliosi dell'adulto ). Vi sono infine delle situazioni del tutto particolari, che differiscono radicalmente dalle suddette, e sono quelli situazioni (sia su base congenita, che in seguito ad infezioni - tubercolari o di altra origine - della colonna) definite Cifosi Angolari. Di queste accenneremo in un paragrafo a parte.

L'assetto del rachide sul piano sagittale può essere caratterizzato da prevalenza di una delle curve (toracica o lombare) che fisiologicamente sono rappresentate (Fig. 1, 2, 3), pur rimanendo all'interno della variazione di normalità.

iperlordosi lombare assetto normale assetto ipercifosi toracica
Fig. 1 Iperlordosi lombare
Fig. 2 Assetto normale
Fig. 3 Ipercifosi toracica

Ciò che appare necessario sottolineare è che l'equilibrio generale della colonna deve riconoscere alcuni elementi caratterizzanti, che rappresentano i rapporti (statici) tra asse di carico del corpo e colonna vertebrale (Fig. 4).

Fig. 4

Trattamento

Il trattamento delle ipercifosi toraciche dell'adolescenza - così come quello delle ipercifosi da M. di Scheuermann - dipende dall'analisi di diversi fattori, che sono: l'età scheletrica; l'ìentità della cifosi: la sua correggibilità.

Le alterazioni dell'assetto sagittale del rachide possono cioè essere trattate con rieducazione posturale, corsetti correttivi, busti gessati. 

Rieducazione Posturale

Queste metodiche vanno riservate alle ipercifosi, che evidenziano una soddisfacente auto correzione attiva (v. Fig. 8). Senza entrare, in questa sede, negli specifici programmi di rieducazione posturale (che vanno affidati ai Fisiatri), pare opportuno ribadire ch, ferma restando la necessità di rieducare i gruppi muscolari ad un'attività più corretta, l'obiettivo della rieducazione posturale è il ripristino del controllo neurologico della postura, senza la quale qualsiasi miglioramento dell'attività muscolare cesserebbe, non appena distolta l'attenzione dall'esercizio specifico.

Trattamento Ortopedico (Corsetti - Gessi)

I principi che stanno alla base del trattamento Ortopedico delle ipercifosi toraciche strutturate nei soggetti in accerscimento non divergono da quelli propri del trattamento delle scoliosi evolutive. L'accentuazione della cifosi toracica conduce, allo stesso modo di quanto avviene per la scoliosi, ad un'accentuazione dei vettori di carico sul versante anteriore dei corpi vertebrali, con la coseguenza di rallentarne l'accrescimento (Fig. 16).


 Fig. 16  

Gli obiettivi del trattamento dovranno quindi essere mirati ad invertire tale patologica tendenza all'aggravamento, ripristinando anche un corretto assetto globale della colonna. L'azione dei corsetti (ortopedici o gessati) sarà mirata alla correzione dell'ipercifosi toracica ed alla sproiezione in avanti del baricentro (Fig.21).

Corsetto di Agostini Antigravity 

Ideato e messo a punto dall'Equipe di Chirurghi, che facevano parte - sotto la guida del Prof. Agostini - della sezione Scoliosi della Clinica Ortopedica di Padova nel 1981, traduce in un corsetto amovibile i concetti sopra riportati e che sono alla base del busto gessato antigravity (ideato da J.C. Risser nel 1936 (Fig. 17).


Fig. 17

La correzione dell'assetto sagittale viene ottenuta con il  corsetto Antigravity di Agostini per mezzo della traslazione verso l'avanti del torace (rispetto al bacino), mentre il pressore anteriore sternale ha solamente uno scopo "propriocettivo" perchè "ricorda" al paziente la necessaria azione di autocorrezione attiva (Fig. 18).


 
  Fig. 18  

Anche in questo caso l'autocorrezione attiva giuoca un ruolo fondamentale nel trattamento di correzione, come appare evidente dall'esempio di Fig. 19. Altrettando importante è la ginnastica correttiva effettuata costantemente nel corso del trattamento.

Fig. 19

 

Di frequente, a fronte di un'indicazione al trattamento con corsetti (e ciò avviene anche in caso di scoliosi) viene richiesto (sia da parte del soggetto, che da parte dei genitori) quale sarà la lunghezza - in termini di tempo - del trattamento. E' necessario ribadire in questa sede che, in considerazione del periodo di accrescimento (Rapido Vertebrale) e del relativo rischio di aggravamento della deformità, il trattamento dovrà essere protratto sino al termine della crescita vertebrale, per non dover assistere (qualora la correzione venisse a cessare prima del termine della crescita) ad un nuovo aggravamento della deformità , legato all'accrescimento vertebrale residuo. In altri termini: tanto più precocemente sarà stato iniziato il trattamento, tanto maggiore sarà stata la correzione ottenuta, tanto più a lungo essa sarà stata mantenuta, tanto migliore sarà il risultato finale (Fig. 20).

Fig. 20  

Busto Gessato Antigravity

Ideato nel 1936 da Risser, viene confezionato sull'apposito lettino ed è riservato a quelle cifosi la cui entità (e rigidità) non consente un trattamento con corsetto amovibile (Fig. 17). I principi della correzione sono stati elencati in precedenza; quello che appare evidente (sia nei disegni che nell'esempio di Fig. 21) è che l'azione correttiva si concretizza nella sproiezione verso l'avanti del baricentro corporeo.

 Fig. 21    

Trattamenti "combinati"

La capacità correttiva dei busti gessati è indubbiamente maggiore di quella dei corsetti amovibili, e ciò valga anche in caso di scoliosi evolutive. Spesso è possibile, una volta ottenuta la correzione con un mezzo più "potente", mantenerla successivamente con un mezzo menopotente, ma di fatto più accettabile. E' per tale motivo che, in casi selezionati, è possibil, una volta ottenuta una soddisfacente correzione con busti gessati, manteneral - sino a termine di accrescimento - con corsetti amovibili.

Trattamento Chirurgico

I concetti generali del trattamento chirurgico delle ipercifosi toraciche non sono sostanzialmente differenti da quelli del trattamento chirurgico delle scoliosi e si basano su: correzione ed artrodesi posteriore. La correzione, un tempo affidata (per un lungo periodo dopo l'intervento) all'apparecchio gessato, viene garantita - fino a maturazione dell'artrodesi - da una strumentazione posteriore. Ciò consente, al pari di quanto avviene per le scoliosi toraco-lombari, di evitare la necessità di tutele gessate nel post - operatorio (Fig. 22).

Fig. 22
Fig. 23

La tecnica chirurgica prevede, per così dire, un accorciamento degli elementi posteriori (lamine) delle vertebre e l'applicazione - per messo di mezzi di strumentazione - di forze in compressione (Fig. 23). L'artrodesi vertebrale (la fusione ossea) completerà l'intervento.

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