Discopatie lombari post-intervento per ernia discale

La discopatia  post-intervento di rimozione dell'ernia discale

La progressiva alterazione del disco intervertebrale, che nel suo divenire può aver condotto alla estrusione di un frammento discale (ernia discale), non cessa con l'intervento chirurgico. Esso infatti, come detto dianzi, è finalizzato alla rimozione del frammento espulso, che comprime la radice nervosa adiacente. Può successivamente avvenire che il progressivo venir meno delle caratteristiche funzionali del disco (Fig. 1) (assorbimento dei carichi statici e dinamici) si manifesti con sintomi lombalgici, ma anche con segni clinici di coinvolgimento delle radici nervose (sciatica).

Fig. 1

Diagnostica per immagini

I segni di questa progressione, manifestati dai sintomi suddetti, si possono evidenziare tramite esami di Diagnostica per Immagini (Radiografie; Risonanza Magnetica Nucleare; TAC). Gli elementi caratteristici dell'indagine radiografica standard sono: la riduzione dell'altezza  del disco;la comparsa di becchi ossei osteofitici ai margini dei corpi vertebrali (Fig. 2, 3).

  Osteofiti di MacNab
Fig. 2  Claw spurs
Fig. 3 MacNab spurs

Altri elementi complementari si possono ricavare dall'indagine di Risonanza Magnetica Nucleare. Questo esame ci consente di visualizzare la struttura discale (non direttamente visibile con le radiografie standard nè con la TAC, perchè trasparente alle radiazioni X. Senza entrare troppo addentro nello studio delle immagini di RMN, basti dire che tutti i tesuti ad elevato contenuto di molecole d'acqua si presentano bianchi alla RMN (nelle sequenze T2 pesate). La progressiva alterazione degenerativa del disco si traduce in una perdita - da parte del nucleo polposo discale - della capacità di legare molecole d'acqua. Ne consegue che il disco diviene progressivamente "nero" alla RMN.

Le differenti possibili evidenze di alterazione degerativa del disco intervertebrale sono state inquadrate con uno schema classificativo da Pfirrmann, che le ha suddivise in 5 fasi progressive di degenerazione (v. sopra).

Altre tecniche di Diagnostica per Immagini

Se la TAC può offrire in vero pochi ulteriori elementi rispetto alla RMN, se si eccettuano quelli riguardanti le strutture ossee (che vengono visualizzate meglio di quanto non faccia la RMN), dati non secondari possono essere forniti da:

  • Rxgrafie standard con proiezioni "dinamiche"
  • TAC sotto carico (Axial Loaded CT scan) (Fig. 4)
  • RMN in stazione eretta (Fig. 5)

Non pare questa la sede di approfondire compiutamente queste tecniche, se non per ricordare come - e ciò appare particolarmente vero per le tecniche più sofisticate (TAC e RMN) - le stesse immagini provengano da esami eseguiti con paziente sdraiato sul piano della macchina, cioè con la colonna vertebrale sottratta al carico. 

 Fig. 4  Fig. 5

La possibilità di ottenere immagini del rachide sotto carico può far evidenziare situazioni altrimenti non evidenti.

Quadri Clinici

Il progredire delle alterazioni morfologiche e funzionali del disco intervertebrale possono, come detto dianzi, accompagnarsi a quadri clinici di lombalgia, le caratteristiche della quale sono costituite dalla periodicità, dall'accentuazione della frequenza e della gravità dei sintomi nel tempo. Frequentemente si associa l'irradiazione con sintomi di irritazione radicolare con sintomi sciatalgici.

Spesso, in questi casi, le indagini di Risonanza Magnetica Nucleare riferiscono la presenza di tessuto cicatriziale all'interno del canale vertebrale nella sede del pregresso intervento per ernia discale (Fig. 6), che avvolge la radice, addebitando a codesta presenza la causa dei sintomi.

progressione della discopatia
 Fig. 6

E' invece evidente come il tessuto cicatriziale sia la risposta fisiologica all'aggressione chirurgica; è quindi presente anche in tutti i casi di pazienti, operati per ernia discale lombare, che non presentano successivamente sintomi irradiati (sciatica), che li conducano ad effettuare un accertamento di Risonanza Magnetica. L'imputare quindi al tessuto cicatriziale peri radicolare la responsabilità della sintomatologia accusata è a nostro avviso fuorviante.

Trattamento

Il principio cui si è sempre ispirato il trattamento delle patologie degenerative (artrosiche) della colonna vertebrale lombare, è quello dell'abolizione del movimento tramite artrodesi. In senso generali per artrodesi si intende quell'atto chirurgico finalizzato all'abolizione di un'articolazione. Per quanto riguarda la colonna vertebrale, ciò si realizza con l'eliminazione delle articolazioni posteriori (denominate zigoapofisi) oppure di quella anteriore (disco intersomatico), che permettono il movimento di una vertebra rispetto a quella adiacente. E' necessario apporre numerosi innesti di tessuto osseo (prelevati allo scopo dal bacino), i quali, messi a ponte al posto delle strutture articolari, diverranno un tutt'uno con le vertebre, grazie al "lavoro" delle cellule dell'organismo preposte alla "costruzione" di tessuto osseo (gli osteoblasti). Se cioè l'intervento chirurgico pone le premesse per la fusione tra le vertebre, sarà l'attivitò dell'organismo a realizzare tale progetto. Sarà però necessario, nel corso dei mesi successivi all'intervento (periodo di tempo necessario perchè l'organismo realizzi un'artrodesi solida), garantire l'abolizione del movimento tra le vertebre. Ciò è stato fatto, per molti anni, con l'utilizzo di apparecchi gessati (che dovevano a volte essere portati per lunghi periodi).
Da tempo l'introduzione e l'utilizzo di strumentazioni vertebrali (dapprima in acciaio, susseguentemente in titanio) applicate posteriormente alle vertebre (Fig. 7, 8), ha permesso di evitare (o di ridurre notevolmente) l'utilizzo di apparecchi gessati (v. capitolo sul trattamento chirurgico delle scoliosi).

Artrodesi interssomatica e posteriore strumentata Esempio radiografico di artrodesi strumentata segmentaria
Fig. 7 Fig. 8

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