Trattamento dell'ernia del disco lombare

L'ernia discale lombare può essere trattata in modo conservativo, oppure in maniera chirurgica. La scelta del tipo di trattamento dipende, in generale, da due elementi: l'entità o la persistenza della sintomatologia irradiata (sciatica) acuta; la presenza di un danno funzionale della radice nervosa. Quest'ultimo elemento viene a volte evidenziato (in caso di grave danno radicolare) dalla diminuita (od assente) funzionalità del muscoli, che da tale radice sono innervati. Altrimenti di notevole aiuto è l'esame Elettro Mio Grafico, che ci informa sullo stato funzionale della radice compressa dall'ernia discale.

Mixer e Barr 1936 descrissero per primi il quadro clinico e la Storia Naturale proprie della compressione radicolare da parte del disco intervertebrale erniato e sottolinearono come ad un primo periodo di tempo (di lunghezza variabile tra 3 e 6 settimane) caratterizzato da dolore (più o meno intenso) succedesse una seconda fase in cui la sintomatologia dolorosa si attenuava, per poi scomparire, lasciando il posto ai sintomi del deficit neurologico (diminuzione della forza muscolare dei muscoli innervati dalla radice compressa).
In quegli anni non vi era un generale consenso sul rapporto causale tra ernia discale e sciatalgia, anzi tale relazione era dai più negata. Il trattamento chirurgico dell'ernia del disco lombare iniziò infatti, nella seconda metà degli anni quaranta, negli Stati Uniti.

Trattamento Chirurgico

Molte e diverse possono essere le metodiche di trattamento chirurgico di un'ernia discale: chirurgia aperta; microchirurgia; chirurgia laser percutanea. Tali differenti metodiche vengono utilizzate per diversi tipi di ernia discale (ernia discale estrusa in canale stretto; ernia discale estrusa; protrusione discale - bulging disc).

La rimozione chirurgica del frammento discale erniato risolve la compressione ed elimina il materiale che innesca il processo infiammatorio (che coinvolge la radice) responsabile della sintomatologia dolorosa.

Le tecniche chirurgiche si sono ovviamente raffinate negli anni ed oggi la così detta tecnica microscopica (proposta da Caspar) è la tecnica di utilizzo routinario.

Si è parlato molto, nel decennio scorso, di tecniche meno invasive quali la nucleoaspirazione e la chemonucleolisi. Queste tecniche si basano sul principio di "svuotare" il nucleo polposo del disco intervertebrale (sia con mezzi fisici che chimici) allo scopo di ridurne il volume e quindi, indirettamente, la compressione sulle strutture nervose.

Dopo iniziali entusiasmi (che spesso accompagnano proposte terapeutiche innovative), l'accumularsi dell'esperienza ha portato a ridurne drasticamente l'utilizzo, pornendo delle indicazioni molto ristrette (tanto ristrette, a nostro vedere, da rendere queste indicazioni di fatto nulle). Tale asserzione è confortata da un principio generale di valutazione sulle terapie adottate (qualsivoglia esse siano); esse devono infatti migliorare l'evoluzione spontanea della malattia (la storia naturale). Se così non è dimostrabile non è dato parlare di terapia.

Analoghe valutazioni vanno, a nostro avviso, fatte per altri trattamenti definibili come "alternativi" quali la discolisi, l'ossigeno ozonoterapia o la periduroscopia.

A nostro giudizio, di fronte ad una sintomatologia acuta con diagnosi accertata (clinica e strumentale) di ernia del disco lombare, si dovrà dapprima instaurare un trattamento conservativo (riposo, farmaci antiinfiammatori, corsetto ortopedico) e solo in un secondo tempo, qualora la sintomatologia non dia segno di recessione, si potrà mettere in campo l'opzione chirurgica. Una sola eccezione va fatta a questo comportamento, ed è legata alla evidenza (clinica od ElettroMioGrafica) di un deficit grave della funzione radicolare; in questi casi una pronta azione chirurgica potrà, decomprimendo la radice, non solo risolvere la sintomatologia dolorosa ma anche consentire il ripristino della funzione nervosa alterata.

E' opportuno spiegare il ruolo e l'importanza dell'ElettroMioGrafia.
Questo esame viene eseguito impiantando dei piccoli aghi lungo l'arto inferiore interessato allo scopo di registrare i potenziali elettrici inviati, lungo le radici nervose, ai muscoli per la loro contrazione. La compressione (e lo stato infiammatorio che ne consegue) alterano le capacità di conduzione degli stimoli elettrici lungo i funicoli contenuti nella radice, e quindi alterano le caratteristiche elettriche di detti impulsi. La registrazione di tali alterazioni consente una valutazione quantitativa del danno radicolare e consente anche di stabilire se tale danno sia recente o di vecchia data. Ne discende che, di fronte ad un danno grave e recente, divenga impellente la necessità di risolvere la compressione e quindi l'indicazione alla sua rimozione chirurgica.

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