Fratture vertebrali

Le lesioni che la colonna vertebrale subisce in seguito ad eventi traumatici possono essere le più varie, in ragione dei differenti tratti di colonna interessati dall'evento traumatico e dei diversi meccanismi traumatici.

I tratti di colonna vertebrale che fisiologicamente sono dotati di maggiore motilità (rachide cervicale e lombare) sono quelli più esposti alle lesioni traumatiche. In realtà, a parte il rachide cervicale per il quale vi sono particolari aspetti biomeccanici che lo espongono agli eventi traumatici (struttura delle vertebre più "minuta"; supporto muscolare meno massiccio; necessità di supportare un peso "impegnativo" - quello del capo - con un braccio di leva non sempre favorevole), statisticamente le lesioni traumatiche della colonna vertebrale si realizzano più frequentemente a livello della zona di passaggio tra colonna toracica e lombare (la così detta giunzione toraco-lombare). Ciò avviene per molti motivi legati essenzialmente alla meccanica vertebrale: la giunzione toraco-lombare è una zona di transizione tra un a tratto rachideo piuttosto rigido (la colonna toracica, vincolata nei suoi movimenti intervertebrali dall'apparato costale) ed uno (il tratto lombare) con spiccate caratteristiche di movimento; essa è posta tra un tratto di colonna in cifosi (il rachide toracico) ed uno in lordosi (il rachide lombare); essa è un punto di transizione tra un tratto di colonna in cui il movimento intervertebrale è costituito prevalentemente da un movimento di rotazione (il rachide toracico) ed un tratto (il rachide lombare) in cui il movimento fisiologicamente più rappresentato è quello di flesso - estensione.

 Nell'affrontare l'argomento dei traumi vertebrali, va infine ricordato che, in intimo rapporto con la colonna vertebrale vi è il midollo spinale, che può essere coinvolto dall'evento traumatico. In tale caso si potranno avere sintomi legati a danni del midollo spinale; tali sintomi (motori e/o sensitivi) potranno interessare tutti e quattro gli arti (in caso di lesione traumatica delle vertebre cervicali con danno midollare a tale livello), oppure gli arti inferiori (in caso di lesione traumatica delle vertebre toraciche o lombari con danno midollare a tale livello) (Fig. 1).

Le lesioni traumatiche della colonna vertebrale con coinvolgimento neurologico (cioè con danni al midollo spinale) vengono definite MIELICHE; le fratture in cui non vi sia tale coinvolgimento, AMIELICHE.

Vi è una ulteriore suddivisione, che viene di consueto seguita, perché ha determinanti effetti sul trattamento di tali lesioni; quella tra lesioni traumatiche STABILI ed INSTABILI.

Dal punto di vista generale codesta suddivisione è, come detto sopra, di estrema importanza poiché condiziona il tipo di trattamento da porre in opera. Una lesione traumatica della colonna vertebrale viene definita INSTABILE quando non può essere ridotta con manovre esterne, né può essere mantenuta ridotta con mezzi esterni (gessi; corsetti) sino alla guarigione. Di converso, una lesione vertebrale viene considerata STABILE quando può essere ridotta con manovre esterne, e mantenuta ridotta con mezzi esterni sino a guarigione.

Giudizio di Stabilità

Il giudizio sulla STABILITA' o sulla INSTABILITA' di una lesione traumatica della colonna vertebrale appare perciò di fondamentale importanza, poiché curare con mezzi incruenti (gessi o corsetti) una frattura instabile non può che portare ad un insuccesso; d'altra parte trattare chirurgicamente una lesione traumatica stabile espone il paziente agli ingiustificati rischi della Chirurgia. Il giudizio circa la stabilità (o l'instabilità) di una frattura vertebrale viene dato tramite le immagini radiografiche, TAC e/o di Risonanza Magnetica Nucleare, che individuano le varie strutture vertebrali lesionate. Gli stessi approfondimenti diagnostici consentono di classificare le differenti fratture, in ragione delle caratteristiche delle lesioni (ossee e ligamentose) che sono causate dalle diverse meccaniche lesionali (cioè dai diversi meccanismi con i quali le fratture si sono provocate). 

Ogni studio Cinematico e di Anatomia Funzionale, che riguardi la colonna vertebrale, ha come oggetto il Segmento Vertebrale di Moto (concetto proposto da Junghans) . Si intende come Segmento di Moto (Unità Funzionale Vertebrale; Functional Spine Unit) qualsivoglia coppia di vertebre adiacenti, con tutte le strutture (discali, ligamentose) che le vincolano tra loro.

Dal punto di vista funzionale il Segmento di Moto può essere suddiviso in un Compartimento Anteriore (corpi vertebrali; dischi intersomatici; ligamenti longitudinali anteriore e posteriore) ed in un Compartimento Posteriore (archi neurali; zigoapofisi; apofisi spinose e trasverse; capsule articolari; ligamenti gialli; ligamenti inter e sovra spinosi) (Fig. 2).


Segmneto di Moto
Fig. 2  

Tutte le Classificazioni delle lesioni traumatiche del rachide toraco lombare proposte negli ultimi 40 anni (Holdsworth; Louis; Denis; Gertzbein; Magerl) poggiano i loro fondamenti sul concetto di stabilità (od instabilità) della lesione traumatica, poichè, come detto dianzi, poter individuare con certezza il tipo di fratttura, conduce alla indicazione terapeutica corretta (trattamento conservativo con gessi o corsetti; trattamento chirurgico).

Classificazione di F. Denis

Negli ultimi anni molte sono le classificazioni proposte; quella che è da noi seguita è la classificazione proposta da F. Denis, che individua lesioni instabili e stabili, in ragione della estensione delle lesioni fratturative ai vari elementi strutturali delle vertebre. Denis individua tre Colonne Longitudinali di STABILITA'.

tre colonne

Le TRE COLONNE longitudinali  di  STABILITA' proposte  da  F. Denis 

Fig. 3
 

Se l'evento traumatico ha coinvolto più di una delle colonne longitudinali, la frattura verrà giudicata instabile e quindi dovrà essere sottoposta a trattamento chirurgico.

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