Stenosi lombari

Le condizioni, congenite od acquisite, che causino restringimenti dei diametri del canale vertebrale lombare realizzano di fatto una incongruenza tra strutture contenenti e strutture contenute; da ciò scaturiscono quei sintomi (dolorosi e/o deficitari) che debbono condurre ad una diagnosi, e che sono caratteristici di codeste patologie.

Le peculiarità delle alterazioni degenerative (artrosiche) proprie del rachide lombare furono approfonditamente studiate da due Autori, ai quali va il merito di aver, il primo (William Kyrkaldy Willis, 1914 - 2006) evidenziato il progressivo venir meno delle caratteristiche anatomiche e funzionali del rachide lombare (fisiopatologia della degenerazione vertebrale), che da allora va sotto il nome di "DEGENERATIVE CASCADE", il secondo (Henk Verbiest, 1909 - 1997) descritto per primo la stenosi laterale del canale vertebrale lombare (1940) ed i sintomi correlati, che furono riuniti in una Sindrome nota come S. di Verbiest.

 William Kyrkaldy Willis
 Henk Verbiest

Sintomatologia

Non diversamente da altre patologie della colonna lombare, i sintomi lamentati da pazienti portatori di stenosi del canale vertebrale lombare sono rappresentati da lombalgia e da dolori irradiati (radicolari).

Vi è però un sintomo caratteristico delle stenosi del canale vertebrale lombare, denominato Pseudo-claudicatio Spinalis. Si tratta dell'aumento del dolore irradiato agli arti inferiori dopo che il soggetto abbia iniziato la deambulazione; tale dolore costringe il soggetto ad arrestarsi per trovare sollievo. La denominazione (Claudicatio) viene mutuata da un analogo sintomo causato da un'insufficienza dell'irrorazione arteriosa agli arti inferiori in casi di patologie delle arterie, che veicolano il sangue agli arti inferiori. In questi casi, qualora la richiesta di ossigeno da parte delle masse muscolari sia incrementata (attività muscolare aumentata come avviene nel corso della deambulazione) e l'apporto arterioso sia deficitario, la mancanza di ossigeno disponibile per l'attività muscolare si concretizza sul piano clinico con una sintomatologia dolorosa, che si attenua solo quando tale richiesta viene meno (ed il soggetto arresta la sua attività muscolare fermandosi).

Se il quadro clinico appare analogo (e da ciò discende la analoga denominazione) la patogenesi del dolore è del tutto differente. Il necessario aumento dell'afflusso di sangue arterioso ai distretti muscolari degli arti inferiori porta, ovviamente, ad un incremento del flusso di sangue venoso refluo dal distretto degli arti inferiori.

Plesso Venoso di Batson
Fig. 1

Ciò induce ad una sorta di "ingorgo" del circolo venoso refluo, e conseguentemente ad un utilizzo di tutti gli altri circoli venosi disponibili; tra essi il plesso venoso peridurale di Batson (Fig. 1). Questa rete di vasi venosi, presente nel canale vertebrale e posta tutto attorno al sacco durale, si inturgidisce incrementando il diametro dei suoi vasi. In una condizione già presente di stenosi del canale vertebrale una tale variazione non può che peggiorare il conflitto tra contenente e contenuto, e conseguentemente la sintomatologia clinica.

Diagnosi

La diagnosi di stenosi del canale vertebrale lombare è essenzialmente clinica; i sintomi suddescritti infatti debbono indirizzare il Curante sulla strada di una corretta diagnosi. E' spesso necessario confermare la diagnosi clinica tramite approfondimenti diagnostici strumentali; tra essi, oltre all'indagine radiografica (primo esame che può fornire però solamente segni indiretti, sebbene importanti), vanno annoverati gli esami di cosiddetta Diagnostica per Immagini (mielografia; TAC; RMN) e gli accertamenti neurofisiologici (ElettroMioGrafia). Di quest'ultima metodica abbiamo già parlato nel capitolo delle ernie discali.
La Mielografia (altrimenti detta SaccoRadicoloGrafia) consiste nell'iniezione percutanea all'interno del sacco durale di un liquido di contrasto, che possa quindi rivelarle il profilo e le eventuali sua alterazioni per compressioni estrinseche (Fig. 1).

Mielografia
Fig. 1 Fig. 2

Codesto esame, molto usato in epoca precedente alla elaborazione digitale delle immagini (TAC, RMN) è oggi scarsamente usato (perché considerato - alla stregua di altri esami invasivi - non scevro da rischi) e ben sostituito dalle immagini della Risonanza Magnetica Nucleare, la cui elaborazione elettronica conduce ad analoghe immagini (Fig. 2). Trova però ancor oggi una indicazione per la possibilità di effettuare studi "dinamici", cioè delle variazioni dei rapporti tra sacco durale (contenuto) e canale vertebrale (contenente) con i movimenti di flesso-estensione.

La Risonanza Magnetica Nucleare ha di fatto soppiantato la mielografia, sia per la sua non invasività, sia per l'opportunità di fornire immagini diretta non solo del contenuto (il sacco durale) ma anche dei tessuti "contenenti", in specie i dischi. La TAC ha invece il merito di evidenziare, con maggiore accuratezza della RMN, le strutture ossee (Fig.3), la cui ipertrofia è causa di restringimento dei forami di coniugazione (Fig. 4).


Fig. 3
Fig. 4

Recentemente, proprio per consentire studi che si avvicinassero di più alla situazione del rachide sottoposto al carico, è stata introdotta la così detta AL TAC, cioè lo studio TAC in compressione (Fig. 3). L'esame, condotto dapprima a paziente supino, viene subito ripetuto "comprimendo" il paziente con un sistema che distribuisce alla colonna vertebrale un vettore di compressione di 40 - 50 kg.: la registrazione ed il confronto tra immagini eguali - con e senza compressione - può dare importanti elementi di giudizio sia sull'entità della stenosi (che verrà allora definita "dinamica"), sia sulla instabilità (o motilità patologica) presente.


 Fig. 3

Trattamento Conservativo

Prevede la somministrazione di farmaci antinfiammatori (steroidei o non steroidei). In caso di sciatica con canale stretto, il trattamento comporta riposo a letto completo per quindici giorni, seguito da un busto ortopedico e da opportuna rieducazione. Tale trattamento riporta agli studi sulla storia naturale dell'ernia discale lombare effettuati da Mixer e Barr e pubblicati nel 1934; la sintomatologia acuta si attenua (o scompare) in 40 - 60 giorni con il riposo a letto (e possono quindi comparire i segni di deficit radicolare, ma senza dolore irradiato). Ciò sottolinea l'importanza dell'immobilità rachidea e del riposo (esclusione del carico).

Si è molto disputato, negli ultimi anni, sulla inutilità (od addirittura sulla controindicazione all'uso) del busto ortopedico, giungendo spesso a giudizi "temerari", quali quelli secondo i quali il busto ortopedico porterebbe ad una ipotrofia dei muscoli del tronco. Appare, a nostro avviso, del tutto evidente come tali asserzioni siano prive di qualsiasi fondamento di di fisiologia e di biomeccanica. Il busto ortopedico non è certo la "Panacea di tutti i mali", ma un ruolo molto importante nelle fasi acute della lombalgia.

Trattamento chinesiologico

L’indicazione al Trattamento chinesiologico viene posta in pazienti affetti da stenosi lieve o di media entità, al di fuori di episodi sintomatologici acuti.
La diminuzione del dolore, o quantomeno la resistenza ad esso, è fondamentale per migliorare la qualità della vita del paziente. Obiettivo importante, anche se ambizioso, è il miglioramento della capacità e della resistenza nella deambulazione, fatto fermo che la patologia di base si estrinseca maggiormente sul piano clinico proprio con la deambulazione.

Vengono a questo scopo utilizzate tecniche di rilassamento, esercizio aerobico, esercizi di stabilizzazione lombare. E' consigliata l’attività motoria leggere, come l’utilizzo della cyclette. E' infatti noto come, differentemente dalla deambulazione, l'azione del pedalare non inneschi la sintomatologia nota come Claudicatio Spinale.
Generalmente si è concordi che la manipolazione del rachide sia controindicata.
E’ indicato anche ricorrere ad esercizi in acqua ed alla deambulazione su tappeto rotante (meglio se associata a trazione assiale per ridurre gli effetti del peso corporeo durante la deambulazione), consentendo di godere dei benefici degli esercizi senza subire i danni della zoppia e del carico.

Trattamento chirurgico

Qualora i trattamento conservativi non diano i frutti sperati (o li ottengano solo per periodi limitati di tempo) è necessario porre in campo l'opzione chirurgica. Scopo del trattamento chirurgico delle stenosi del canale vertebrale lombare è la decompressione delle strutture nervose (radici spinali). Per raggiungere codesto obiettivo è indicata una aggressione chirurgica posteriore ed una rimozione (mirata e mai troppo estesa) delle strutture (lamine, zigoapofisi, ligamenti gialli, capsule articolari) responsabili - in seguito alla loro ipertrofia od alla loro alterazione congenita - del fenomeno compressivo. E' cioè sempre necessario ricordare che la rimozione di strutture anatomiche del Segmento di Moto (viene con tale termine indicato l'assieme di due vertebre vicine, con tutti gli apparati disco-ligamentosi che le vincolano tra loro) può condurre ad una esagerazione dei movimenti intervertebrali (instabilità o praetermotilità) e quindi ad una nuova situazione patologica.

f1 f2
Fig. 1 2

 

f3 f4
Fig. 3 4

L'intervento chirurgico che a nostro avviso e per la nostra esperienza ha dato i migliori risultati (in termini di miglioramento del quadro clinico) e quello proposto nel 1986 da un Chirurgo di Bordeaux, il Prof. Senegas, denominato Recalibrage (cioè ripristino del calibro del canale). Senza entrare in descrizioni troppo tecniche, basti dire che tale intervento consente di lasciare pressochè intatte le lamine con un importante vantaggio per il sacco durale che ne resta protetto) e rimuove solo le parti delle zigoapofisi (antero-mediale e supero-esterna) che sono causa di conflitto con la radice nervosa che transita loro davanti, per uscire, attraverso il forame di coniugazione, dal canale vertebrale. (Fig.1-4).
In alcuni casi, in relazione alla presenza di "instabilità" vertebrale (cioè di praetermotilità tra le vertebre) diagnosticata con esami radiografici in flesso-estensione e/o con AL TAC, si può associare alla procedura di decompressione suddetta, la stabilizzazione vertebrale tramite strumentazione ed artrodesi intertrasversaria postero-laterale. Tale scelta terapeutica viene intrapresa, sia per ridare stabilità ad un tratto di colonna che ha perduto (per ragione delle alterazioni degenerativo - artrosiche) le proprietà ed i limiti del movimento fisiologico, sia per prevenire l'instaurarsi di motilità patologiche, legate alla necessaria decompressione delle strutture nervose compresse.

La nostra esperienza si base su più di 200 casi di stenosi del canale vertebrale lombare operati ed i risultati appaiono del tutto incoraggianti. E' bene sottolineare come questa patologia sia appannaggio di pazienti anziani, che di frequente presentano altre forme morbose. Il paziente anziano con stenosi del canale vertebrale lombare andrà cioè valutato accuratamente dal punto di vista delle condizioni generali. Nonostante la frequente presenza di co-morbidità (altre forme patologiche presenti, anche se non correlate con la patologia della colonna vertebrale) e' però raro che le condizioni generali di questi pazienti sconsiglino di affrontare questo atto chirurgico.

Trattamenti chirurgici mini invasivi

In alcuni casi particolari (uno o due Segmenti di Moto coinvolti; stenosi iniziali) possono essere utilizzati degli apparati che, posti tra le apofisi spinose, limitano il movimento intervertebrale, allargando i forami di coniugazione. Molti i termini utilizzati (o coniati ex novo) per descrivere codesti apparati : stabilizzazioni elastiche; protesi di sostegno; etc.). Premesso che il termine "protesi" significa elemento (od elementi) che sostituisce un apparato (nel nostro caso articolare) e che quindi, in questo caso, tale termine appare scorretto, il termine che più correttamente identifica la funzione di questi apparati è ARTRORISI, che significa intervento mirato a limitare l'escursione di un'articolazione (in questo caso lq complessa articolazione intervertebrale).

Tra i molti sistemi proposti, quello che a nostro avviso meglio risponde alle esigenze del trattamento, viene chiamato Aperius. Viene inserito per via percutanea (senza cioè incisioni lungo la colonna); prevede un ricovero di due giorni e l'intervento viene effettuato in anestesia generale. La procedura chirurgica è di circa 30 minuti. Una volta risvegliato, il paziente viene ricondotto nella sala di degenza e, di norma, dimesso il giorno successivo. Per prudenza si consiglia, di consueto, di indossare un busto in tela per i successivi 8 giorni.

  
       

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