Trattamento chirurgico

Il principio che sta alla base del trattamento chirurgico della scoliosi ha origini lontane. Nella seconda metà del diciannovesimo secolo un Autore Inglese (Brodhurst), in un suo volume ancor oggi apprezzato, riportava alcune osservazioni molto puntuali sulla storia naturale della scoliosi. Egli diceva: "Scoliosis is never stationary, but always advances slowly until, at length, ankylosis take place between the bodies of the vertebrae". (La scoliosi non è mai stabile, ma si accentua sempre seppure lentamente, sino a che non avviene un'anchilosi tra i corpi vertebrali).

   
  Russel  Hibbs  J. C. Risser

Ci vollero molti anni perché ad un Chirurgo Americano (R. Hibbs) venisse l'idea di creare chirurgicamente un'anchilosi vertebrale, allo scopo di arrestare l'aggravamento della scoliosi. Hibbs ideò un intervento chirurgico nel corso del quale venivano rimosse le articolazioni posteriori delle vertebre, creando un "letto" di piccoli innesti ossei, che poi nel tempo l'organismo provvedeva a saldare tra loro; era il 1914. Solo cinque anni più tardi, assieme con J. Risser, Hibbs pubblicava il primo articolo scientifico sui primi cento casi di scoliosi trattate chirurgicamente con questa metodica.

Pochi anni più tardi Risser fece un ulteriore, decisivo, passo in avanti: mise a punto un sistema per ottenere (dopo il trattamento chirurgico) la correzione della scoliosi; ciò allo scopo di permettere che la "saldatura" chirurgica avvenisse non su di una colonna deforme, ma su una colonna mantenuta corretta (dal gesso). La correzione in apparecchio gessato (sia prima che dopo la chirurgia) divenne il mezzo universalmente utilizzato per il trattamento chirurgico.

Si potrebbe, a tutta prima, obiettare a codesta tecnica di correzione chirurgica che con un tale metodo si ottiene sì una correzione stabile nel tempo della scoliosi, ma a prezzo della perdita del movimento tra le vertebre. Tale obiezione, teoricamente tutt'oggi valida, va però analizzata in dettaglio. In realtà è necessario ricordare che una colonna deformata dalla scoliosi non ha una motilità intervertebrale normale, ma molto ridotta. Ne consegue che la sua perdita non risulta così invalidante come si potrebbe supporre; d'altro canto tale perdita di motilità - per quanto relativa - si realizza solo nel tratto di colonna vertebrale sottoposta all'intervento chirurgico, mentre i restanti segmenti di colonna conservano la loro motilità.

     
Fig. 1 dr P.R. Harrington
   

Un posto di assoluto rilievo nella Storia del trattamento chirurgico della scoliosi va riservato a Paul R. Harrington (Fig.  1). Egli ideò un apparato che consentiva, nel corso dell'intervento, di ottenere la correzione della scoliosi, senza cioè affidarla all'apparecchio gessato. Tale apparato è costituito, in estrema sintesi, da una barra d'acciaio ai cui estremi vi sono due uncini che, posti agli estremi della curva, con un'azione in distrazione, ottengono la correzione della deformità. Tale apparato, presentato agli inizi degli anni sessanta, ha costituito una vera rivoluzione del trattamento chirurgico della scoliosi ed è stato utilizzato in tutto il mondo. Era però necessario, una volta concluso l'atto chirurgico, immobilizzare (così come veniva fatto seguendo il metodo di Risser) il paziente per 10/12 mesi in un apparecchio gessato, poiché la barra di Harrington se era in grado di ottenere la correzione della deformità, non poteva garantire da sola il suo stabile mantenimento sino al raggiungimento della solidità della fusione ossea.

 
 Fig. 2 Prof. Yves Cotrel                Fig. 3 Prof. Jean Dubousset

Nel 1983 due Chirurghi francesi, Yves Cotrel e Jean Dubousset (Fig. 2, 3), hanno proposto un nuovo sistema di strumentazione vertebrale, che consente di evitare ogni necessità di tutela esterna (gesso) nel periodo post-operatorio; esso è costituito da due barre metalliche parallele poste posteriormente sul tratto di colonna vertebrale interessata alla correzione della scoliosi e vincolate alla colonna stessa tramite uncini e/o viti. Codesto sistema di correzione ha rivoluzionato il trattamento chirurgico della scoliosi; non più lunghi periodi di immobilizzazione prima e dopo l'intervento chirurgico con apparecchi gessati. La solidità della fissazione garantita dal sistema consente ai pazienti di norma di lasciare il letto 3/4 giorni dopo l'intervento senza l'obbligo di alcuna tutela esterna e di essere dimessi dopo alcuni giorni (Fig. 4).

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 Fig. 4 - 5 - 6
   

Merito dei due Autori Francesi è anche quello di aver posto in primo piano la necessità di correggere non solo la deviazione laterale (la curva scoliotica) ma anche quella parte della deformità che si sviluppa sul piano sagittale (cioè quelle alterazioni del profilo laterale della colonna che si accompagnano alla scoliosi, considerata se vista solo di fronte) (Fig. 5-6).Tali possibilità innovative di correzione, nonché la possibilità di evitare tutele post-operatorie con apparecchi gessati per lunghi periodi, hanno permesso di affrontare con successo il trattamento chirurgico delle deformità in età adulta ed anziana, spesso gravate - come detto dianzi - da sintomatologia dolorosa (Fig. 7-9).

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 Fig. 7 - 8 - 9
   

Questa metodica, oggi universalmente usata, viene usata dal dr. Fabris Monterumici presso l'U.O. di Chirurgia del Rachide di Padova sin dal 1986. A tutt'oggi sono stati operati per scoliosi toraco - lombari più di 400 soggetti in accrescimento e più di 150 soggetti adulti ed anziani con risultati ottimi (vedi Fig. 10, 11, 12).

Scoliosi toracica esempio clinico
 Fig. 10 - 11 - 12  

La strumentazione "metallica" posteriore consente il mantenimento della correzione ottenuta, senza necessità di alcuna tutela esterna (gesso), e permette la ripersa della stazione eretta già dal terzo giorno dopo l'intervento chirurgico (v. foto sottostante)

     

Preparazione all'intervento e programma di Risparmio del Sangue

La preparazione all'intervento prevede un programma di predeposito ematico. Il paziente, dopo una valutazione anestesiologica, viene inviato al Centro Trasfusionale dell'Azienda Ospedaliera. Qualora non sussistano controindicazioni di carattere generale, il paziente viene sottoposto ad un salasso settimanale (per 4 settimane). Il sangue così ricavato viene adeguatamente trattato e le emazie (globuli rossi) concentrate sono messe a disposizione per l'intervento chirurgico, nel corso del quale si porcede routinariamente anche al recupero del sangue perduto dal letto operatorio. Ciò consente, nella larghissima maggioranza dei casi, di evitare trasfusioni di sangue di banca (da donatore).

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